ご相談Q&A

相談
IP08_A33.JPG 現在、うつ病で薬物療法を受けています。仕事はしておらず専業主婦で夫と子どもが一人います。子どもが帰ってくるまでに済ませておかなければならない一通りの家事や、夫から頼まれる公共料金などの支払い・手続きなど、気分が憂鬱で身体も重くこなすことができません。できないことでさらに自己嫌悪に陥ってしまいます。診察の時は自分の辛い気分や状況のことは話しますが、生活の中で実際やらなくてはならない具体的なことについてどうしたらいいか相談にのってもらいたいと思います。

お返事
 生活上の具体的な物事をこなすことができず、ご自分を責めてしまい落ち込んでしまっているようですね。また、ご相談にあるような家事や各種手続きなど生活上で具体的なことへの対処について先生に言いづらいとのことですが、そのような生活上の具体的な相談は当院の相談員が面接にてお伺いしております。
 家事についてお悩みでしたが、患者様と一緒にできる部分から探していったりします。掃除・洗濯・料理全てをお子さんが帰ってくる夕方までに終わらせるのは大変です。例えば、その日の優先順位をたて、「料理から初めてみる」、料理は混乱して作れないのであれば「お惣菜を買ってくる」など具体的な内容を考えていきます。もし、お子さんやご主人に家事ができない申し訳なさを感じていらっしゃるのであれば、お二人へ患者様ご自身の病状の説明の仕方を一緒に考えることもあります。各種手続きについても、うつ状態がひどい時は書面の内容が頭に入ってこない場合があり、そういった書面を一緒に読んで、内容を確認するといったお手伝いもしております。日常の具体的な相談から、医療費が払えないといった経済的相談や福祉制度についての相談等もお伺いしております。
(当院の精神保健福祉士より)

相談
 現在、パニック障害と診断され、薬物療法を受けています。半年前、スーパーで買い物中に突然動悸がして、呼吸が苦しくなってしまいました。それ以来、そのスーパーに向かって歩いていると動悸がしてきてスーパーまでたどり着くことが難しくなってしまいました。近所で一番近いスーパーなのでまた行けるようになりたいのですが。

お返事
CHNU004.gif 突然そのような発作に襲われ、行きたいところにも行けなくなってしまうのはとても不本意な状況ですね。当院では、服薬以外にも相談員が、日常生活上で病気のために困ってしまったささいなことなどのご相談を受けています。今回のご相談は近所のスーパーにもう一度行きたいということですが、まず、病気を正しく理解し、スーパーに行こうとすると発作が起きてしまのではないかという誤った認知があることを自覚した上で、例えば、「スーパーまでのいつものルートで、最初はスーパーまでたどりつけなくても、徐々に歩く距離を増やしてみよう」または「いつも歩いているのとは違うルートを使ってみよう」など、患者様と一緒に問題を話し合い、できそうな対処法を探していきます。生活の中でこれらの工夫をすることで、発作や不安は解消されていくことが多いです。生活の問題なので医師には話せない内容だと決め付けずに、一緒に考えていきましょう。また、すぐにできるものではないので、焦らず少しずつやっていきましょう。

相談
  現在、うつ病で薬物療法を受けています。出勤しても、集中できずいつの間にか時間が過ぎていて、処理しなければならない書類がどんどん溜まっていき、その処理を翌日に延ばしては、上司から注意を受け、さらに落ち込んで、集中できなくなるという悪循環が続いています。上司から注意を受けても、過度に落ち込まず、書類に手がつけられるようになりたいのですが、薬物療法以外にも何か方法はありますか?

お返事
IP08_B28.JPG ネガティブな考え方による悪循環にお悩みのようですね。ご相談のケースですと、薬物療法以外にも、例えば、当院の相談員と面接の中で、ご自身の気分や行動、考え方などについて、一緒に整理してゆくやり方があります。面接内容の例としては、前回の面接で宿題としてあげた内容を報告してもらったり、その時、気になることを伺ったりします。宿題は「うつ評価表」「不安評価表」などのツールを使って、日々の自分の気分・感情に点数をつけてもらったりします。また自分の思考パターンを観察してもらい、実際の困った場面でどのような対処法があるのかなどを、相談員と話し合いながら考えていきます。
 今回のご相談では、上司から注意を受けても、そこまで落ち込むことなく仕事が続けられる程度の状態になりたいということですので、例えば、日々の宿題や相談員との面接を通し、「上司に叱られる」という状況に対し、「いつも自分がミスをしないか見張られている。自分は能力のない人間だと思われている。」という自動的に浮かんでくる思考があることに気づけるようにしていきます。その思考によって、「無気力感が90%」くらいでてくるので、「仕事が手に付かない」という行動が現れるという一連の自分自身の認知のパターンを自覚します。それを自覚することによって、今度は「上司に叱られても、人間的に否定されているわけではなく、現時点で書類が溜まっていることを注意されているだけ。注意されて悲しいけど無気力感まではいかないようにする」というようにマイナスな思考部分の対処法を考え、実際に現場で実践してみるということを繰り返していきます。   
 これらのように、自分の考え方や気分の生じ方を自覚し、マイナスな思考に対して新しい前向きな考え方を知っていくと、自身の症状をコントロールしたり、悪循環の状況に陥らないような対処法を患者様自らが考え出せるようになっていきます。すぐにできるものではないので、宿題や面接を通じて一緒に焦らずゆっくりやっていきましょう。

IP08_B32.JPG相談
 現在、うつ病で薬物療法を受けています。調子の方はかなりよくなったのですが、主治医の先生からは、「しばらくこのままで様子を見ましょう」といって、薬を減らそうとしません。このまま、薬を減らさないで大丈夫なのでしょうか?いつまで薬を飲まなければいけないのでしょうか

お返事
 いつまで内服すればいいのかという問題は、今までに多くの研究がされています。その中から、信用度が高く正確なものを知っておくべきですね。
 うつ病の寛解後(remmision)の継続療法と回復後(recovery)の維持療法についての最新の総説は、名古屋市立大学の古川壽亮先生(2006年までの論文をメタ解析したもの)が詳しく述べています。(Long-Term Treatment of Depression With Antidepressants: A Systematic Narrative Review, Can J Psychiatry. 2007 Sep;52(9):545-52. Review. )以下がその内容です。

depression_remission.gif・薬物療法開始初期4週間ベンゾジアゼピン系抗不安薬を併用することは抗うつ剤単剤よりもよい。抗うつ剤の内服量は少ない量でも標準量でもそれほど大きな効果の差はなかった。
・抗うつ薬で治療を始めた人の半数は、ほぼ3ヶ月以内に寛解状態(remission)になる。寛解にならなかったうつ病患者で、抗うつ剤の増量をした場合も別の抗うつ剤の変更をした場合も、統計的に有意に症状がよくなった(改善率の向上)という証拠(エビデンス)は全くみられなかった。リチウム・甲状腺ホルモン・アリピプラゾールを加える強化療法(augmentation)のみ効果がみられた。
・寛解後の継続療法は、3-9ヶ月間は抗うつ剤の量を減らさずに様子を見る事が必要。その後回復(recovery)して抗うつ剤を同じ量で内服する維持療法は再発率を半分に抑えるということは様々な研究で証明された。(ただし、維持療法は32-40週がベストで、それ以上継続しても再発率はそれほど変わらない)3年間維持療法を続けることによって、再発抑制率は少しアップして60%まで抑えることが出来る。
・うつ病に初めて罹患した人が抗うつ剤を内服せず1年以内に再発する確率は10-20%、3年以内に2回以上のうつ病の状態になった人が寛解になった後抗うつ剤を内服せず1年以内に再発する確率は40-50%(80%という報告もあったがメタ解析では40-50%)である。
・ここのケースでは、個人再発率(Patient expected event rate for relapse)、経済的負担副作用などを考えた上で、維持療法をするかを判断すべきである。

 以上をみていかがでしょうか?以上を総合して読むと、寛解(remission)に達しても少なくとも3-9ヶ月継続療法を行って回復(recovery)まで持っていき、回復後再発防止のために約32-40週は抗うつ薬を内服していた方が良い、ということになります。しかし、初発のうつ病患者でストレスの少ない環境で生活が出来る人であれば、再発率も10-20%なので回復後は継続療法をしないで服薬をやめても良いとも考えられます。その当たりの判断は、信頼できる主治医と相談した方が良いでしょう。

相談
CHTI037.gif 私の妻は、2ヶ月前から突然の動悸・息苦しさなどのパニック発作が出始めて、心療内科にかかり、「パニック障害」と診断されました。現在、薬を調整中ということでまだ発作が出現するようで、精神的にも不安定です。この病気は、本当に治るのでしょうか?つらがっている妻にどのように接したらいいのでしょうか?

お返事
 パニック障害を発症すると、患者はもちろん家族もその多様な症状に振りまわされ、途方に暮れてしまうことが多いようです。「思い切って環境を変えてあげた方が良いのか」「たくさんの薬を服用して、体に悪くないのか」など気になりだしたらきりがありません。パニック障害とは、本来たいした状況でもないのに脳が誤作動して次々と危険信号を発してしまい動悸などのパニック発作を起こしてしまうという病気なのです。時間がかかる場合もあるのですが、きちんと治すべき疾患の一つです。そのためには、ご家族の協力は不可欠です。
 まず、ご家族がして頂きたいものは下記のようなものです。
・パニック障害がどんな病気のなのかきちんと解する
・叱ったり、励ましたりするのは厳禁
・一人で外出できないときは、付き添いをする。できれば診察にも同行する。
・薬で治ることを信じて、薬についてとやかく言わない。
治癒を信じて病気と一緒に闘う
実際にどうして良いかわからないときは、素直に専門家に相談することです。

学校に行かない子ども

相談
CGPH021.gif 中学生の娘が、ここ半年間、学校に行けていません。はじめは、おなかが痛いと言うことで学校を欠席していたのですが、病院で検査をしても特に胃や腸に問題はないといわれて、家でしばらく様子を見ていたのですが、なんだかんだといって結局登校していません。いつの間にか夏休みになり、腹痛もなくなったのですが、新学期になると同じことが出現して学校に行けていないのが続いています。
 もし受診したら、どのようなことをするのですか?

お返事
 登校拒否の発生は小学校高学年ことに小学5年生頃から急激に増加します。特に思春期の子どもは、不登校に加えて腹痛などの身体的な愁訴、著しい引きこもり、不安、焦燥感、強迫症状、家庭内暴力、摂食障害などの諸現象を伴うものが多く、それだけ子どもも親も追いつめられていることが多いものです。
CGLH003.gif 子どもは、学校に行っていないという圧倒的な事実に対する強い罪悪感もあって、受診にあたっては「自分が非難される」と思いがちです。医療の専門家としては、不登校状態の期間に生じたポジティブな変化をとらえて「学校に行かない間にも成長している」という事実を大切にしていきます。それ以上に重要なことは、実は二つあります。
 一つは母親との関係です。この年代は、Mahierが述べた「母親を押しのけたいという欲望と母親にしがみつきたいという欲望が急速に交代する」幼児期における再接近危機(rapprochement crisis)の心性と共通な、前思春期・思春期の子どもの母親像を巡る不安定性があり、それをいかに支えて、親離れを促進するかということが重要な課題になってきます。
 二つめは、前思春期特有の心理的防衛の一つ、「同性の仲間集団への参加」です。登校拒否の子どもにとって最も深刻に疎外されているのが、この仲間集団の体験です。つまり、本人が仲間集団に入ろうという状態になってくれればかなり道は開けてきていると考えて良いでしょう。

相談
CHTI003.gif 夫が1年前からうつ病になって治療を受けているのですが、あまり調子が良い状態ではありません。病気になる前、調子が良かったときは、家族とも良く話をしたのですが、最近は仕事のことばかりで、私ともほとんど話をしていません。心配ではあるのですが、一緒にいるだけでも息が詰まる感じです。何とか夫の支えになってあげたいのですが、そう思えば思うほど自分自身が辛くなります。そんな自分がなんて薄情な冷たい人間なのだろうと感じて、自己嫌悪になってしまいます。
 これから、どのように夫と接していけばいいのでしょうか

お返事
 1年間もご主人へのお気遣いは大変であったことと思います。うつ病にかかられた方は、過度に卑屈・自責的な発言が多かったり、逆に急にイライラして怒り出したりと周囲におられるご家族は大変だと思います。特にご主人は働きながら治療をしているのであれば、ハラハラすることも多いはずです。
 うつ病は「活動も休息も適切にできなくなってしまった状態」と平井孝男は述べています。これは非常に当を得ている表現で、うつ病の方は元々まじめな方が多く、頑張りすぎる傾向にあります。「活動の時間」=仕事の時間が延びてしまい、帰宅してからも仕事のことばかり考えている。「休息の時間」をとることが非常に下手です。それにもかかわらず、「自分はまだまだ頑張りが足りない」と思いこみ、うまくいかないと落ち込み、イライラして家族にあたる、という悪循環を繰り返します。
CHTI016.gif 治療中は、良くなったりまたちょっと調子を崩したりと波を打って回復していきます。ですので、長い目で家族の方は関わる必要があります。家族の接し方としては、「本人の苦しさを思いやること」「本人がゆっくりと休養できるように気を配ること」「極端に走らず、ほどほどの大切さを示してあげること」が基本です。しかし、「思いやる」「気を配る」「ほどほど」ということはなかなか難しいことですよね。実際には、奥様としては無理をして本人に関わるのではなく、会話がなくても一緒の時間を過ごすという「寄り添う」ということで十分です。一緒にいて、息が詰まってしまうのであれば、何も話ささず好きな本を黙って読んでいることでもOKです。
 ここで、注意しなければいけないことは、ご家族にうつ病の方がおられると、それを支えている方、特に配偶者が本人が回復したあとに「うつ病」「燃え尽き症候群」になられることがあります。奥様も自分の健康に注意して、一緒に憂うつにならないように気分転換をすることも大切です。

CDPE013.gif相談
 3歳男の子の母親です。現在、保育園に通っていますが、同じクラスの子どもとかなり違います。言葉の方は、まだ単語レベルで2語文はしゃべれません。また、なかなか視線も合わず、一緒に遊ぼうともしません。気になって、親族に相談したら「自閉症ではないか?」といわれ、図書館で自閉症の本を読みました。その中に書かれている内容と子どもがよく似ています。かなりショックで落ち込んでしまいました。本の中には、専門家にきちんと診てもらうことが重要とありましたが、「あなたの子どもは自閉症です」といわれるのがこわくて仕方ありません。どうしたらいいでしょうか?

お返事
 他の子より遅れがあるのではないかと、お母様が一人で悩んでいらっしゃるようですね。確かに、自分の子どもの発達が遅れているというとそのこの将来がどうなってしまうのかと心配になってしまいます。他の子どもが元気よく友達と遊んでいるのに、自分の子どもだけ、言葉も話さず一人で黙々と遊んでいる。自閉症なら、小学校は養護学校か特別級、社会人になったらどうなるのか、、。考え出せばきりがありません。でも、自閉症だとしても、決して悲観することはありません。どんな子でも子育ては親御さんの心持ち次第で楽しくなります。実際、自閉症のお子さんをお持ちの親御さんは子育ては大変かもしれませんが、子どもと接すれば接するほど、ゆっくりではありますが、ひとつひとつ伸びてくることが実感できます。今まで、名前を呼んでも振り向かなかった子どもが、3回に1回は振り返ってくれる、視線が合うようになる、という変化が必ずみられるようになります。
 ですから、現状に落ち込んで一喜一憂するのではなく、子どもと向き合って頑張っていきましょう。決して物事から顔を背けるのではなく、子どもの将来のためにお母さんがいろいろな情報を得て、今何が出来るかを知り、子どもと関わってください。

CHTI035.gif相談
 先日、デパートの地下で買い物をしていたときに、急に胸が苦しくなって、「もう死ぬんではないか」とまで思ってしまうくらいの状態になりました。その後、病院の内科を受診して心電図・呼吸機能検査などの精密検査をしましたが、特に異常はなく、内科医師から「パニック障害かと思うので、心療内科を受診してみては?」と言われました。
 いったい、パニック障害というものは、どんな病気なんですか?

お返事
 パニック障害は、ある日突然、めまい、心悸亢進、呼吸困難といった自律神経の嵐のような症状とともに激しい不安が発作的に起こる病気です。医師の診断を受けても身体的にはどこも異常なところは発見されません。ですから、従来は、専門医からは不安神経症とかうつ病と診断されることが多く、一般医からは自律神経失調症、心身症、心臓神経症、過呼吸症候群、心室性頻脈、狭心症、メニエ-ル症候群、過敏性大腸炎、と診断されていることが多い状態です。
 パニック障害は100人に1人ぐらいの割合で起こる病気です。欧米諸国では男性1人に対し女性が2人以上の割合で発症するといわれていますが、日本では男女ほぼ同じくらいの割合で発症しています。発症年齢は男性では25歳から30歳位にピ-クがあり、女性では35歳前後の発病が最も多くみられています。

パニック障害の具体的な症状としては、下記のようなものです。

CWFA031.gif 心悸亢進:「体全体がドキンドキンといっている」「心臓をギュ-と掴まれたようだ」「喉から心臓が飛び出しそうな感じ」
 呼吸困難:「空気が薄い感じ」「息の吸い方はき方がわからない」「喉がえずく(ウッウッと息を出すこと)」「閉じこめられてしまった感じ」
 めまい:「頭から血が抜けていく感じ」「頭の血管がプツンした感じ」「頭を後ろに引っ張られるよう」
 腹部不快感:「胃をギュ-と掴まれて引っ張りあげられる」「おなかがフニュフニャして変な感じ」
 非現実感:「雲の上を歩いている」「頭に霞がかかっている」「ベ-ルをかぶっている」「自分が自分でない感じ」「自分をもう一人の自分が外からみている」

 ここにあげた発作症状にともない常にある症状は激しい不安感です。この不安は、「どうしようも出来ない」「いても立ってもおられない」「身の置き所がない」「走り出したくなる」「大声で叫びたい」といったように表現されます。身体症状による二次的な不安もありますが、中心症状となる不安は、心の底からわき起こってくる不安そのものです
 パニック発作はある一定の時間に限り激しい恐怖感や不安感とともに上にあげた症状が4つ以上ほぼ同時に突然出現し、10分以内にピ-クに達します。パニック発作はその激しさが最高潮に達した後は30分以内に症状が消え去ることが多いようです。しかし、一部の患者では半日以上も症状が持続することがあります。
 パニック障害のパニック発作は誘因なく突然はじまるのが特徴です。過度の緊張のあまり上がってしまった状態とか、たいへん恐ろしい場面でパニック発作が出現することは納得できます。ところが、パニック障害のパニック発作はどうしてこんな所で発作が起こるのかと本人にも周囲の人にも全く理解できないのがこの病気の所以です。まさに青天の霹靂です。しかし、数は少ないですが、なかにはあるきまった一定の場所でしかパニック発作を起こさない人もいます。例えば、車を運転中だけとか、電車に乗ったときだけしか発作はおきません。しかし、このような人でも、自宅でくつろいでいる時に発作ほど激しくない症状で不意に気分が悪くなることがそれまでにあったということがしばしば聞かれます。

相談
「おもちゃを次々に出しては、出しっぱなしで片づけない。親としてはいつも「片づけなさい」「早くきれいにして」といっていますが、全く片づけようとしません。片づけたとしてもとても乱暴なので「どうしてそのようなことをするの?」と叱ってしまいます。
 こんな言うことを聞かない子はどうしたらいいでしょうか?」

お返事
illust431.png 子どもは一つ一つ指示を出さないと理解できません。沢山のことを言われると「何をすればいいの?」と思ってしまいます。子どもの年齢によって言葉をどれくれらい理解しているということも重要です。まだ、3歳なのに「どうして?Why」という質問はかなり難しいものです。そんなときは直接的に理由を聞くのではなく、答えの選択肢をつけてあげましょう。「片づけをしないのは、めんどくさいからなの?」と聞いてあげた方が子どもにとってはうれしい叱り方です。「うん」or「違いよ」と返事が返ってくれば、その対応策が考えられます。めんどくさいのであれば、一緒に片づけてあげるから順番を覚えよう!と前向きな提案ができます。「どうして?なぜ?」という叱り方をすると、子どもは黙ってしまうか、嘘をつくようになります。子どもへの話しかけは、子どもの発達段階を少し考えた言葉掛けをするだけで、大人のストレスも少なくなります。