こころの豆知識
注意欠陥/多動性障害(AD/HD)

IP08_B11.JPG アトモキセチン(商品名:ストラテラ)は、ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(NRI)といわれるものでノルアドレナリンのトランスポーターを塞ぐことで再取り込みを抑制します。ADHDに関連の深い前頭前野には、ドパミンの再取り込み口(トランスポーター)がほとんど存在しないため、ドパミンも、ノルアドレナリンのトランスポーターより再取り込みが行われます。その理由から、アトモキセチン(商品名:ストラテラ)によって、結果的に前頭前野ではノルアドレナリン・ドパミン共に濃度が高まります。それによって、メチルフェニデェート(コンサータ)と同じようにADHDの症状の改善を示します。脳の他の部位ではドパミン濃度を増やさないので、依存や多幸など精神的な副作用を起こしにくいという利点もあります。

 ノルアドレナリンの再取り込みにしか作用しないことから「NRI」と呼ばれています。類似の薬としてブプロピオンやマプロチリンがあります。マプロチリンはルジオミールという名で日本でも発売されています。また、ノリトリプチリン(商品名ノリトレン)もノルアドレナリン再取り込み作用が強いことから、有効な場合があります。ノリトレンとルジオミールを最大量まで使って、ADHD症状が軽快した成人例の報告があります。

IP08_B15.JPG ADHDの治療薬の代表は、中枢神経刺激薬メチルフェニデェート(商品名:コンサータ)です。これ は、ADHDの症状である多動性・衝動性・不注意さのすべてに効果を現すと考えられていますメチルフェニデェート(コンサータ)の作用機序は、ノルアドレナリンおよびドパミンの再取り込みを抑制し、なおかつドパミンの放出を促進するというものです。有効性は約80%で、残りの20%には無効ということであることははっきりしています。。コンサータを内服し始めても、学校での問題行動があまり変わらないという相談が良くあるのはこのためです。そのため、当院では薬の効果を判定するために、内服後にもう一度、遂行持続検査(CPT)を施行し客観性を持って対応するようにしています。
 また、コンサータの副作用は、「食欲低下」「寝つきが悪くなるという睡眠障害」が主ですが、時として頭痛、腹痛という訴えもあります。また、チックも悪化させることが多いです。薬の調整は、保護者の方と医師とが適切な情報交換が重要になってきます。その意味でも、信頼できる専門医にかかることが何よりです。

ADHDの診断をするには?

IP08_B20.JPG ADHDの診断基準は「不注意、および/または多動性-衝動性の持続的な様式で、同程度の発達にある者と比べてより頻繁にみられ、より重症である。これらの症状のいくつかは7歳以前から存在 し、また、学校や家庭など少なくとも2つ以上の状況で存在する」と定義されています。落ち着きがない注意力の欠如予期せず行動を取るを基本症状とする行動障害で、その行動により社会的な活動や学業の機能に支障を来す疾患です。
 しかし、そのような行動があれば、即、ADHDの診断が出るかと言えばそうではありません。このような行動異常は、他の精神疾患でも身体・神経疾患でも現れることがあります。また、治療薬のコンサータを使う場合、その副作用のことも考えなければいけません。そのために、ADHDの診断には、以下のような手続きを行います。

①初診時:診察で今までの状況の確認、チェックリスト(ADHD評価スケール、子どもの行動評価スケールCBCL)の記入、コンピューターによる注意力持続テストCPT検査採血
②2回目の診察まで:担任教師にチェックリストを記入してもらい学校で様子を確認
③2回目以降:心理検査で知能面・学習面の評価
④医学的検査:脳波検査・頭部MRI検査→脳の変性疾患など器質的疾患の鑑別

以上のような手続きを経て、ADHDの診断を行い、ADHDであると包括的にいえることができた場合は、コンサータなどの薬物療法や親御さんへの対応訓練(ペアレント・トレーニング)などを行っていきます。

 親はADHDの子どもに「してほしくない行動」を目にすると怒りやイライラがつのり、ストレスを抱えます。また子どもも絶えず怒られる中でストレスを抱えることでしょう。単なる悪循環の繰り返しになってしまうことは少なくありません。
IP08_A36.JPG ペアレントトレーニングは、ストレスや深刻な悩みを抱える家族を支援する方法の一つとして、ハンス・ミラー博士によって1974年に開始されました。
 ポイントは、以下になります。
行動の分類化
 できるようになって欲しい行動とやめてほしい行動を行動観察記録をとって分析する
注目と無視
 できるようになった行動はほめ、望ましくない行動は無視
トークンシステム
 できるようになってほしい行動を強化するために、子どもが見事にすることができたら子どもが好きなものや喜ぶもの、満足するもの、例えば御菓子を与えたり抱きしめたりする(これを強化子という)。しかし、御菓子ばかりあげていたり、抱きしめてばかりいては親の方も対応に困るときがある。トークンとは、それ自体では価値はないが、価値のある実際の強化子と交換できる代用貨幣(グリーンスタンプ、ベルマークなど)のことをいい、これらを使って、うまく子どもに伝えていく
タイムアウト
 ADHDの子どもは注意散漫さ・衝動性がみられるため、長時間うまくいかない状態を延々とやっていても行動は修正されるどころか、かえって悪化をしてしまう。子どもが興奮して手がつけられなくなったとき頭を冷やす意味でも、親がその場から立ち去るなどの行動で時間設定をする
 以上のようなことは、親御さんが一人でやっていくことはかなり難しいことです。自分の子どもに対してはどうしても感情的になるのはどんな親御さんもあって当然です。専門家と一緒に考えながら、計画的に行っていくことをお勧めします。

AD/HDと特別支援教育

CHEX061.gif 特別支援教育の本格的実施に伴って、医学的診断を必要とする子どもが多くなってきています。しかし、医学的診断の際には家族への対応や担任教師の教育的配慮への適切な助言が期待されます。診断名が決まれば学校での適切な教育的対応が可能になるというわけにではありません。確かに日本では情緒障害学級の担任の努力の積み重ねで、重度・中等度の自閉症の教育には優れた成果を得られていますが、その方式でアスペルガー症候群にも功を奏するとは言い切れないし、同じような対応をADHDの子どもに対応すると周囲の生徒との摩擦から、かえって扱いにくい子どもになりかねません。
 ある教師が担任をしたときにはスムーズだったのに、別の教師が担任をしてからは手に負えないというエピソードが多いのもADHDの特徴でもあります。ADHDには、ADHDに独特の特性があり、それにあわせた配慮が必要です。具体的にAD/HDの子どもの扱い方のポイントは、「その子どもの言動につられて、教師自身がADHD的に振る舞わないこと」ではないでしょうか。これは意外と難しいというのも確かですが、、。

 AD/HDについては、診断基準の各項目に「・・がしばしばである」の語句がつけられているように、多動でもないときも多く、ゲームなどは長時間集中して取り組んだりしています。だからこそ、治療として行動療法という治療が有効であるといえます。年齢が高くなるとやたら歩きまわる移動性多動から、授業中椅子に座っていながら消しゴムなど机の上のものをいじったり、椅子をガタガタさせる非移動性多動へと変化していきます。発達障害の症状は固定したものではなく、年齢とともに変化していくのです。
 AD/HDは、抑制と自己コントロールにかかわる脳の部位が発達的に障害されているとされていますが、中学2年生頃になると自己コントロールも可能になってきます。こうしてAD/HDの30%の子どもは思春期までにAD/HDとしての診断は不要になってきます。