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初診予約・お問い合わせメール

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初診予約したい日時
 （予約状況表を参照ください）←クリックして頂くと予約状況がご覧いただけます。
第一候補
 月 午前 午後 時 ごろ
第ニ候補
 月 午前 午後 時 ごろ
相談内容・今までの経過
1， ご相談したい内容をお選びください。特に困っている項目にチェックを入れて下さい。（複数選択可）
　 憂うつでたまらない　 疲れやすい　 不安　 意欲がでない　 イライラする　
めまいがする
　 人に会いたくない　 学校・会社に行くのがおっくう　 緊張が激しい　 動悸がする　
　 お酒がやめられない　 寝付けない　 朝起きられない　 途中で目が覚めてしまう　
忘れやすい
　 過食　 拒食　 食欲不振　 些細なことが気になってしまう　
対人関係がうまくいかない　
　 声が聞こえる
　 その他（例：自分は問題ないと思うのだが、最近明るすぎるといわれて。）
（ ）
　 　
2， 1のような状態になられたのはいつ頃からですか？
　 年 月　　 上旬　 中旬 　 下旬　 日頃から
　 　
3， 1のような状態になられて、その後の経過はどうですか？
　 徐々に悪くなってきている
　 良くなったり悪くなったりしている
　 悪くなってからは良くなっていない
　 徐々に良くはなってきている
　 その他（ ）
　 　
4， 1のことでどちらかの病院を受診されましたか？
　
病院・診療所名
通院時期
治療（薬名など）
年 月〜 年 月
年 月〜 年 月
年 月〜 年 月
　 　
5， 1のような状態になるきっかけのようなものがありましたらお書きください。
（例：夫と子供のことで平成8年に不仲になり、平成10年に離婚。その後経済的に困難になったこと。）
　 　
6， 現在内服されている薬はありますか？
　 いいえ
　 はい→ 治療している病名（ ）現在の内服薬を下にお書きください
　 　
7， 今回当クリニックをどのように知られましたか？
　 1， パンフレットを見て　　 2，Newton Doctor Siteのホームページを見て
3 ， iタウンページを見て　　 4，当クリニックのホームページを見て
5 ， 雑誌を見て　 6，紹介されて　 9，その他（ ）
できるだけ皆様のお役に立てればと思いますので下記の質問にお答えください
１，自分が心療内科・精神科に行くべき状態なのかわからない はい いいえ
２，薬物治療は必要に応じて内服することは嫌ではない。 はい いいえ
３，状態がよくないのですぐにでも診てもらいたい はい いいえ
４，勤務地が新橋・浜松町・渋谷などで通勤経路に当院があるので通院しやすい。 はい いいえ
５、身近な方（家族・友人など）に受診のことを相談されましたか はい いいえ
６，現在、心療内科・精神科に通っていてたくさんの種類の薬を飲んでいる はい いいえ
７，携帯電話呼び出しシステムを利用するより待合室で待っている はい いいえ
ご入力ありがとうございました。
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